配置薬のお申し込み

新規のお客様専用

*は入力必須項目です。

※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

 

内容 配置薬のお申込み
法人/個人
お名前
(法人の方は、会社名とご担当者名)
*必須 
例)山田 太郎(全角)
例)〇〇株式会社 〇〇 〇〇
カナ *必須 例)ヤマダ タロウ
郵便番号 *必須 例)111-1111
ご住所 *必須 例)品川区北品川〇〇-〇〇-〇〇
メールアドレス *必須 例)aaa@bbb.jp
メールアドレス確認 *必須
電話番号 *必須 例)0312341234(半角英数字)
ご希望のご連絡方法
その他ご連絡事項